AFAZİ REHABİLİTASYONU

Want create site? Find Free WordPress Themes and plugins.

AFAZİ nedir?

Afazi, beynin belli bölgelerinin vasküler, travmatik ya da tümöral zedelenmelerine bağlı olarak ortaya çıkan ağır sonuçlardan biridir. Beynin çeşitli bölgelerinin zedelenmeleri, dil fonksiyonunun belli yönlerini seçici olarak bozar. Bu nedenle afazi sendromlarının bir sınıflamasını yapmakta fayda vardır: Klasik kortikal afazilerden Broca afazisinde hasta bir ölçüde anladığı halde konuşmakta güçlük çeker; Wernicke afazisinde, başlıca anlaması bozuktur, konuşmada bir güçlüğü olmadığı halde söylediklerinden pek bir anlam çıkmaz; iletim afazisinde, hastanın anlaması da nispeten konuşması da iyidir, fakat duyduğunu tekrar edemez, konuşmasında isim kelimeler ya yoktur ya da literal parafaziktir, ve yüksek sesle okuyamaz; anomik afazide hastanın başlıca güçlüğü kelime bulma becerisinde ortaya çıkar, konuşması isim türü kelimelerden boşaltılmış bir konuşmadır; Global afazide de dil becerilerinin tümünde bozulma vardır; transkortikal afazilerde ise, yalnızca tekrarlama becerisi sağlam kalmış olabilir.

Afazilerin şiddeti ve süresi genellikle onlara neden olan hastalığa ya da etkiye bağlı olarak ortaya çıkar. Akut dönem içerisinde hasta ve yakınlarının kendiliğinde düzelme umutları vardır, fakat zamanla afazinin devam etmesi ve bu etkinin birçok gündelik işte engelleyici bir rolü olması hasta ve yakınlarını zor durumlara sokar, afaziye ek olarak sosyal ve psikolojik sorunlar da ortaya çıkar. Böyle durumlarda afazi rehabilitasyonu bir alternatif olarak ortaya çıkar. Hastaların kendi kendilerine düzelme ihtimalleri olan akut döneme kıyasla rehabilitasyonun gerçek önemi kronik dönemlerde belirginleşir. Afazi rehabilitasyonu bir moral destek sağlamakla birlikte bunun çok ötesinde sistemli ve bilimsel metotlarla uygulandığında konuşmanın geri getirilmesi anlamında çok büyük faydalara sahiptir.

Bundan sonraki kısımda, afazi ile ilgili mevcut tarihsel görüşlere baktıktan sonra esas olarak afazi rehabilitasyonunun tarihi ve bugünkü yaklaşımlarını özetlenecektir.

Afaziye Tarihsel Bir Bakış

Konuşma ve dil fonksiyonlarının serebral lokalizasyonu ile ilgili ilk görüşler 19. yüzyıl başlarında Franz Joseph Gall tarafından ortaya koyulmuştur. Gall, dil ve diğer çeşitli fonksiyonların kafatası üzerinde lokalizasyonunu yapmıştır, ona göre dil fonksiyonları kafatasının ön bölümlerinde lokalize edilmektedir.

Dilin sol hemisferle daha yakından ilgili olduğu görüşü ise ilk kez Marc Dax tarafından ortaya atılmıştır. 1836 yılında belirttiği bu görüşleri ancak 1865’te oğlu tarafından yayınlanabilmiştir.

İlişkilendirmeci/Lokalizasyoncu Yaklaşım:

Dil ile ilgili en önemli fonksiyonlardan biri olan konuşmanın, sol hemisferin sınırları belirlenmiş bir lezyonu sonrasında bozulduğu görüşü ise ilk kez Paul Broca tarafından 1861 yılında ortaya konmuştur. Bu konuşma bozukluğuna Broca, “Afemi” ismini vermiştir.

Konuşma bozukluğu dışında başka dil alanlarında da bozulmaların görülmesiyle Trousseau tüm bozuklukları kapsayan “Afazi” terimini önermiştir.

1874’te Carl Wernicke sensoryel afazi kavramını konuşmanın akıcı, fakat anlaşılmaz olduğu, anlamanın ise önemli derecede bozulduğu durumlar için kullanmaya başlamıştır. Bu tür bozukluk gösteren hastaların lezyonlarını, sol hemisferin temporal lobunun üst ve arka taraflarında lokalize etmiştir. Ayrıca iletim afazisi ve global afazi ayrımını da ilk kez Wernicke önermiştir ve iletim afazisindeki lezyonun arkuat fasikülüs liflerinde yer aldığını belirtmiştir.

1892 yılında Jules Dejerine, okuma ve yazma fonksiyonlarının lokalizasyonunu ortaya koymuştur ve angüler girusun önemini vurgulamıştır.

Holistik Yaklaşım:

Lokalizasyoncu yaklaşımlara karşı eleştirel bir yaklaşım en başından beri mevcuttur. Lokalizasyoncu olmayan düşüncelerin temel kaynağı dil fonksiyonları gibi kompleks fonksiyonların sınırlı beyin alanları tarafından ortaya konulamayacağına inanılmasıdır.

John Hughlings Jackson, 1878 yılında afazisi olan insanların temel probleminin sadece konuşamamak ya da bozuk konuşmak olmadığını, bunların ötesinde bu insanlarda konuşmanın hazırlanması ve planlanmasında bir bozukluk olduğunu söylemiştir.

Pierre Marie, 1906 yılında Broca’nın olgularındaki lezyonların aslında daha geniş bir yayılıma sahip oldukları üzerinde durmuştur.

Gestalt psikoloji okulundan olan Kurt Goldstein 1948’li yıllarda afazilerde sınırlı ve sadece kortikal lokalizasyonculuğa karşı çıkarak kortikal alanlar arasındaki bağlantı yollarının lezyonlarının da değişik türden afazilere yol açabileceğini öne sürmüştür.

Luria’nın Yaklaşımı:

Alexander Luria, lokalizasyoncu ve holistik yaklaşımın ortasında bir yerde yer almaktadır. Ona göre patolojik durum lezyonun yerinden çok serebral doku hasarının yaygınlığına bağlıdır. Ayrıca dil fonksiyonlarının sadece sol hemisfer hasarı sonucu bozulmadığını, daha geniş beyin alanlarının dil işlevlerinde rolü olduğunu vurgulamıştır.

Norman Geschwind ve Neolokalizasyonculuk:

Neoklasik yaklaşım olarak da anılır. Katı lokalizasyoncu yaklaşımın aşılmasında Norman Geschwind’in çalışmalarının önemli bir rolü vardır. Geschwind, bozuklukların sadece spesifik beyin alanlarının lezyonlarından değil, bu alanlar arasındaki bağlantı yollarının etkilenmesinden de kaynaklanabileceğini söylemiştir.

Hem lokalizasyoncu hem de anti-lokalizasyoncu yaklaşımların bugünkü afazi hakkındaki bilgilere katkısı büyüktür. Bu iki düşüncenin sentezi, dil fonksiyonlarının çoğunun sınırlı beyin ya da hemisfer bölgeleri tarafından planlanıp başlatıldığı, ancak bir bütün olarak ortaya konmalarında lokal alanlar dışında kalan alan ve bağlantıların da önem kazandığıdır.

Afazi Rehabilitasyonunun Tarihsel Gelişimi

Afazi rehabilitasyonunun başlangıç zamanı ile ilgili farklı görüşler vardır. Bazı görüşler sistematik rehabilitasyonun son 50-60 yıl içinde başladığını söyler, bazı kaynaklar ise 1850’lere kadar inmektedir.

Literatürde kayıtlı ilk afazi rehabilitasyonu denemesi 1851’de Hunt tarafından yapılmıştır. Hunt, 35 yaşındaki birkaç kelimeden başka bir şey söyleyemeyen hastasına 6 ay süreyle yazılı kelimeleri söyletmeye uğraşmıştır. Sonuçta hastasının iyileşme gösterdiğini bildirmiştir.

Bazı görüşlere göre ise afazisi olan hastaları rehabilite etme düşüncesini ilk olarak Broca ortaya atmıştır. Broca, bunun bir annenin çocuğuna konuşmayı öğretirkenki gösterdiği çaba gibi fedakarca ve yorulmak bilmeden yapılması gerektiğini vurgulamıştır.

Yirminci yüzyılın başlarında afazi rehabilitasyonun sistematik bir şekilde düzenlenmeye çalışıldığı görülmüştür. 1904’te Mills, harf ve kelimelerin tekrarına dayalı bir program önermiştir. Aynı yıllarda Weisenburg farklı dil bozuklukları için farklı rehabilitasyon yaklaşımları önermiştir.

Yine de Birinci Dünya Savaşından önce sadece düzensiz ve kişisel yaklaşımlar bulunmaktadır.

Birinci Dünya Savaşından İkinci Dünya Savaşına Kadar Olan Dönem

Birinci Dünya Savaşı sırasında kafa travmaları nedeniyle oldukça fazla afazi olgusunun ortaya çıkması afazi rehabilitasyonu çalışmalarını tetiklemiştir. Bu dönemde özel afazi rehabilitasyon merkezleri ve rehabilitasyon kuruluşlarında özel afazi üniteleri kurulmaya başlanmıştır. Bu gelişmeler daha çok Almanca konuşulan bölgelerde olmuştur ve temelde didaktik yaklaşıma dayanmışlardır.

Fröschels (1914, 1916), motor ve sensoryel afazi için farklı müdahale yaklaşımları önermiştir. Motor afazilerdeki söyleyiş bozuklukları, ağız hareketlerinin yeniden öğretilmesiyle giderilmeye çalışılmıştır. İlk olarak sesli harflerin öğretilmesine çalışılmıştır. Görünür olan ağız hareketlerinin daha az görünür olanlara göre daha çabuk öğrenildiği belirtilmiştir. Sonrasında ise daha kompleks hece ve kelimelerin öğrenilmesine geçilmiştir. Sensoryel afazilerde ise temel problem bilindiği gibi kelime seslerini anlamaktadır. Bu problemi çözmek için ise dudak okuma ve çeşitli ses birimlerinin söylenilme şekillerini içeren diyagramların kullanılması önerilmiştir.

1935’te Weisenburg ve Mc Bride, “Afazi: Klinik ve Psikolojik Bir Çalışma” isimli kitaplarını yayınlamışlardır. Bu kitap, afazi rehabilitasyonun tarihindeki köşe taşlarından birini oluşturmaktadır. İlk olarak afazilerin değerlendirmesinde kullanılabilecek standardize testler kullanmışlardır. Ayrıca spontan konuşma üretimi, isimlendirme, tekrar ve anlama ile ilgili sözel testler; zıtlıkları, anolojileri ve absürdlükleri bulmayla ilgili sözel zeka testleri ve sözel olmayan testler kullanmışlardır. Bu rehabilitasyon uygulaması, öncekilere göre daha az didaktiktir ve yazarlar rehabilitasyonu bireylerin ihtiyaçlarına göre uyarlamayı önermişlerdir. Yani hastaların da aktif katılımlarıyla bireysel ihtiyacı karşılamaya yönelik bir çaba sergilenmiştir. Sonuç olarak iki dünya savaşı arasındaki rehabilitasyon çabalarının temel mantığı hastaya kaybettiği dili yeniden öğretme üzerine kurulmuştur ve didaktik bir yaklaşımdır.

İkinci Dünya Savaşı Sonrası Dönem

İkinci Dünya Savaşı sonrası döneme kadar rehabilitasyonlar klinisyenlerin özel denetiminde sürmüş, tam bir meslek özelliği kazanamamıştır. İkinci Dünya Savaşı sonrası dönemde konuşma terapistliği ayrı bir meslek olarak ortaya çıkmıştır ve dünyanın çeşitli ülkelerinde önem kazanmıştır. Davranış psikolojisi ve linguistik alanlarının afazi ile ilgili gelişen yaklaşımlarıyla konuşma terapistliği giderek yaygınlaşmıştır. Ayrıca 1960’lı yıllarda Boston’da kurulan Afazi Araştırma Merkezi de dünyada afazi rehabilitasyonunun gelişmesinde oldukça yararlı olmuştur. Rehabilitasyon ihtiyacının da artmasıyla yeni terapötik yaklaşımları geliştirmeye yönelik adımlar atılmıştır.

Afazi Rehabilitasyonundaki Bugünkü Yaklaşım Biçimleri

1970’lerden sonraki dönemde çeşitli ülkelerde çeşitli rehabilitasyon yaklaşımları gelişmiştir. Bu yaklaşımların sınırları çok keskin değildir ve çoğu zaman birbirine geçmiş şekildedirler. Altı ayrı yaklaşımdan bahsetmek mümkündür. Bunlar: Stimülasyon Yaklaşımı (klasik yaklaşım olarak da adlandırılır), Davranış Değiştirme Yaklaşımı, Luria’nın Yaklaşımı (fonksiyonel reorganizasyon yaklaşımı), Pragmatik Yaklaşım, Nörolinguistik Yaklaşım ve Neoklasik Yaklaşım olarak sıralanabilir.

Stimülasyon Yaklaşımı

Rehabilitasyondaki stimülasyon yaklaşımı, holistik yaklaşımın bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Birçok farklı ve heterojen müdahale biçimi bu yaklaşıma dahildir. Bu yaklaşımın takipçileri, dilin kompleks, bölünemez, psikolojik bir fonksiyon olduğunu ve beyindeki birkaç sınırlı merkezde olmaktan ziyade tüm beyni ilgilendiren bir fonksiyon olduğunu savunmaktadırlar. Bu yaklaşıma göre iki ana düşünce vardır. Bunlardan biri, afazinin üniter bir hastalık olduğunu ve farklı tipleri olmadığını, sadece şiddeti açısından farklılaştığını ifade eder. İkincisi ise dil ile ilgili bilgilerin kaybolmadığını sadece serebral hasar nedeniyle ulaşılamaz hale geldiklerini belirtir ve bunu bazı temellere dayandırır. Hastalar bazı durumlarda kelime ya da cümleleri söyleyebilmektedirler, fakat bazı durumlarda söyleyemezler. Bir hasta bir nesneyi bir an için isimlendirebilirken 10 dakika sonra isimlendiremez, dolayısıyla dil aslında kayıp değildir sadece ulaşılamaz durumdadır.

Stimülasyon yaklaşımının iki önemli temsilcisi vardır: Schuell (1964) ve Wepman (1951)

Schuell’e göre rehabilitasyon temel olarak tüm hastalar için aynı olabilir. Herhangi bir sözel yeteneğin düzelmesi, diğerlerinin düzelmesini sağlayacaktır. Stimülasyon asıl olarak işitsel olmalıdır, çünkü anlamak dil üretimi sürecinin temelindedir ve çok defalar tekrar edilmelidir. Bu çok kere tekrar etme fikri davranışçı düşünceye dayandırılabilir. Davranışçılara göre bir şey ne kadar çok tekrar edilirse o şeyin daha sonra ortaya çıkma olasılığı artar. Zorluk derecesi kontrol edilmelidir, çünkü afazi şiddeti hastadan hastaya değişmektedir.

Wepman’a göre dil yüksek seviyeli bir sembolik aktivitedir ve düşünce ile kontrol edilir ve düşünceyi ifade etme aracıdır. Bu nedenle Wepman’ın terapisi de düşünce temellidir. Hastanın düşüncesi linguistik formdan uzaklaştırılıp söylediği şeyin düşünsel içeriğine odaklandırılmalıdır. Wepman’a göre terapinin üç parametresi vardır: stimülasyon, kolaylaştırma ve motivasyon. Hasta psikolojik olarak hazır olduğunda stimule edilmelidir ve harcayacağı efor mümkün olduğunca kolaylaştırılmalıdır.

Günümüzda bu yaklaşımlarla rehabilitasyon uygulayanların aslında kullandığı tek bir yöntem yoktur ve kullandıkları metodlar birbirinden farklı olabilir.

Davranış Değiştirme Yaklaşımı

Bu yaklaşım belirli bir afazi yaklaşımından doğmamıştır. Edimsel koşullama prensibine dayanmaktadır ve teoritik konseptlerin pratik uygulamaları ile ilgili iyi bir örnektir. Bilindiği gibi davranışçılık, yalnızca gözlenebilir davranışlarla ilgili çalışmalar yapılabileceği felsefesini benimsemiştir, içsel mental durumlar çalışma konusu yapılamaz. Skinner’a göre (1957) sözel davranış diğer insan davranışlarından farklı değildir ve Skinner’ın görüşleri afazi rehabilitasyonuna uyarlanabilir, koşullama prosedürü afazi hastalarındaki dil çalışmalarında etkili olabilir, çünkü afazi uygunsuz bir iletişim davranışı olarak düşünülebilir. Temel amaç önceki durumları değiştirerek hastanın sözel davranışını modifiye etmektir. Bu yaklaşımda hastaların normallere benzeyen öğrenme stratejileri kullandıkları düşünülmektedir, sadece öğrenme biraz daha yavaştır.

Edimsel koşullama temelinde programlı eğitim yaklaşımları vardır. Bu yaklaşım afazi terapisini bir eğitim süreci olarak görür ve öğrenme teorisinden bilinen edimsel koşullama metodlarını uygular. Psikolinguistik bir analiz programın içeriğini belirlemede yardımcı olur. Terapist hastanın ortaya çıkarmasını istediği davranışı tanımlamalıdır. Hedef tanımlandığında terapist iyi bir şekilde hazırlanmış kontrollü aşamalardan oluşan bir program belirlemelidir. İlk aşama temel verilerin toplanması aşamasıdır, bu direk olarak çalışma programına uygulanmalıdır. Doğru yanıtların miktarı için önceden belirlenmiş bir kriter konulmalıdır ve program içindeki kademeli aşamalar planlanmalıdır.

Programlı eğitimdeki iki önemli teknik şekillendirme ve zayıflatmadır. Zayıflatmada, beklenen yanıtın var olduğu varsayılır, fakat hasta tek başına yanıtı oluşturmada yetersizdir. Terapist hastanın yanıtı oluşturmasını kolaylaştırıcı durumu bulmalıdır. Daha sonra kolaylaştırıcı durum yavaş yavaş ortadan kaldırılmalıdır ta ki hasta bir kolaylaştırıcı olmadan yanıtı verene kadar. Şekillendirmede, beklenen yanıta hasta sahip değildir, fakat benzerine sahiptir. Var olan yanıttan başlayarak uygun yanıt çıkana kadar çalışılmalıdır, bu sürekli pozitif bir şekilde desteklenmelidir. Tedavi genel olarak tekrarlar yoluyla belleği geliştirmeye yöneliktir; stimülasyon, hasta hedeflenilen kritere ulaşana kadar tekrarlı bir şekilde uygulanmalıdır.

Bu yaklaşım stimülasyon yaklaşımına göre kesinliği ve tekrarlanabilirliği nedeniyle bir adım öndedir. Ancak yaklaşım afazinin doğası doğrultusunda temellendirilmemiştir. Dilin doğası çok fazla önemsenmemiş, sadece yüzeysel yaklaşılmıştır. Bu yaklaşımla ilgili bir sorundur, fakat yine de yaklaşım başka tip terapilerin oluşturulmasında kullanılabilir.

Luria’nın Yaklaşımı

Luria’nın yaklaşımı, teori ve pratiğin iyi bir şekilde birleştiği bir terapötik sistemdir. Luria’ya göre fonksiyon bozulmasının iki farklı nedeni mevcuttur.

İlkinde belli beyin bölgelerinin aktivitelerinin kaybolması fonksiyonel bozukluğa yol açar. Bu durum bazen tedavi gerektirmeyen geçici bir durumdur, fakat durum spontan olarak çözülemiyorsa o zaman farmakolojik ve psikolojik tedaviye başlanmalıdır.

İkinci olarak ise beyin dokularının hasarlanması fonksiyonel bozukluğa yol açar ve bu durum geri döndürülemezdir, yani hasarlı fonksiyon asla ilk haline geri döndürülemez. Ancak hasta bu hasarla yaşamak zorunda değildir. Terapi, bu kayıp fonksiyonu, diğer sağlam beyin yapılarının üstlenmesine yardımcı olarak reorganize edebilir. Farklı nöronal yapılar ve farklı sistemler bu fonksiyonu yerine getirmeyi öğrenebilirler.

Terapide ilk olarak temel bozulmanın analizi yapılmalıdır. Hasarın seviyesi ve hangi beyin yapılarını ilgilendirdiği bulunmalıdır. İkinci olarak hangi sağlam yapı ve bağlantıların fonksiyonun reorganizasyonunda kullanılacağının belirlenmelidir. Üçüncü olarak ise programın adım adım ilerlenerek uygulanması gereklidir. Hasta parça parça öğrendiklerini daha sonradan bir bütün haline getirerek kullanmaya çalışır ve otomatikleşme gerçekleşir. Ancak fonksiyon asla bozulmadan önceki hali gibi tam olarak otomatik ve bilinçdışı bir şekilde üretilebilir olamaz. Son olarak ise geribildirimler terapide çok önemlidir, hastanın eksikleri uygun şekilde düzeltilmelidir.

Luria’nın yaklaşımı oldukça yaygındır ve afazi araştırmalarını ve terapilerini etkilemektedir. Ancak afazi tedavisi hem terapötik metotları hem de diyagnostik araçları gerektirir, ancak Luria standardize testleri ve nicel metotları kritize eder, klinik yaklaşımın esnek olması gerektiğini savunur. Luria-Nebraska Bataryası, Luria’nın diyagnozla ilgili orijinal yaklaşımını standardize etmek üzere geliştirilmiş, ancak iyileşme süreçlerini gözlemleyebilmek açısından çok geneldir. Bu durum Luria’nın terapisinin etkililiğini değerlendirmeyi güçleştirir ve deneysel olarak doğrulanmayı bekleyen durumlar varlığını korur.

Pragmatik Yaklaşım

Pragmatik yaklaşım, afazinin doğasından gelen bilgilerden değil, afazi terapisi hakkındaki linguistik bilgilerin uygulamasından doğmuştur. Stimülasyon yaklaşımına göre hasta çok uzun olmayan, söz dizimi açısından doğru olan cümleler kurmak için çalışırdı, burada söz diziminin doğruluğundan çok genel anlamda iletişimin sağlanması önemlidir.

Pragmatik yaklaşım dilin temel fonksiyonunu, yani iletişimi vurgular. Dil içeriğini önemser, çünkü gerçek hayatta konuşmalar durumlardan ve olaylardan bağımsız değildir.

Terapistler sadece linguistik mesajla ilgilenmezler, hastanın iletişim kapasitesi de önemlidir. Bazı araştırmalar hastaların iletişim kapasitelerinin, kendilerini dil aracılığıyla ifade etme kapasitelerine göre daha iyi korunmuş olduğunu vurgularlar. En yaygın olan yaklaşım PACE’tir (Promoting Aphasics’ Communicative Effectiveness). Bu yaklaşımın en önemli iki teoritik görüşü şunlardır: Rehabilitasyon hastaya en etkili iletişim stratejilerini öğretmelidir, bunların linguistik olup olmaması önemli değildir. Ayrıca terapi hasta ve terapist arasında daima yeni bilgileri içeren bir yolculuk şeklinde düşünülmelidir. Praktikte örtülü kartlar kullanılır ve bu kartların içeriklerini hasta ve terapist sırasıyla birbirlerine kelimeler, jestler, çizimler ve diğer çeşitli iletişim yöntemlerini kullanarak bir mesaj iletir gibi anlatmaya çalışırlar. Geleneksel terapiden farklı olarak hastanın gördüğü standart bir resmi anlatması değil, yeni bir bilgiyi terapiste anlatabilmesi beklenir.

Bu yaklaşımla ilgili bazı eleştiriler mevcuttur. İlk olarak hasta anlatacağı konuyu tamamen bağımsız seçemez, çünkü kartlara bağımlıdır. Fakat sonuçta önemli olan hastanın iletişim kurmasıdır, söz dizimi açısından doğruluk beklenmez. İkincisi, sadece görülenin anlatılması gerçek bir iletişimi yansıtmayabilir, duygular, düşünceler, inançlar, geçmiş ve geleceğin de gerçek bir iletişimde etkisi olmalıdır. Üçüncüsü de terapi sınırlı ve yapılandırılmış bir ortamda geçer, bu da gerçek hayatla tam olarak uyumlu değildir.

Pragmatik yaklaşım, stimülasyon yaklaşımını kritize eder. Deklaratif ve belirli cümlelerin gerçek bir iletişimi yansıtmadığını söyler. Pragmatik yaklaşıma göre iletişim konuşmak ve anlamaktan öte bir şeydir ve önemli olan hastaya iletişimi öğretmektir. Fakat pragmatik yaklaşım davranış değiştirme yaklaşımındaki gibi afazinin doğasını göz ardı etmektedir. Hastaların farklı rahatsızlıklara sahip olduğunu ve farklı müdahalelere ihtiyaç duyduklarını gözden kaçırır.

Nörolinguistik Yaklaşım

Nörolinguistik terimi 1970’lerden itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Linguistiğin bir branşıdır, dilin yapısı ile ilgili prensiplerden yola çıkarak beyin hasarını izleyen dil bozukluklarını analiz eder.

Afazinin ilk linguistik temelli tipolojisini Roman Jakobson (1964) yapmıştır. Ona göre dil üretimi iki temel ve birbirine zıt işlemden oluşur: seçme ve kombine etme. Konuşurken önce kelimeleri alternatifler arasından seçer (benzerlik ekseni) sonra da uygun bir şekilde kombine ederiz (yakınlık ekseni). Benzerlik ekseni bozulduğunda Wernicke afazisindeki gibi yanlış kelimeleri seçeriz. Yakınlık ekseni bozulduğunda ise kelimeleri sıralamada zorlanırız.

Bu yaklaşıma göre olan terapilerde nörolinguistik prensipler ön plandadır ve her linguistik bozulma için özeldir. Öncelikle hastanın linguistik problemi belirlenir, sonra da bozukluğa uygun rehabilitasyon programı seçilir. Weigl’ın Serbest Bırakma (Debloke Etme) Yöntemi kullanıldığında hastanın tüm dilsel modaliteleri (tekrarlama, anlama, isimlendirme, okuma, yazma, vs) değerlendirilir ve en az bozuktan en çok bozuk olana göre sıralanır. Sonrasında daha az bozuk olandan daha çok bozuk olanı serbest bırakmada, düzeltmede yararlanılır, fakat bu yöntemin faydalılığı tartışmalıdır.

Serbest Bırakma Yöntemi asıl mantıksal kurulumunu Chomsky’nin yaptığı ayrımla kazanmıştır. Chomsky yetenek ve performans ayrımından bahsetmiştir. Sonrasında bu ayrımla bağlantılı çeşitli terapi yöntemleri geliştirilmiştir. Fonemik, leksikal, sentaktik bozukluklarla ilgili tedavi programları geliştirilmiştir.

Yine de bu yaklaşımla ilgili sistematik yöntemler yoktur, sadece çok genel prensiplerden terapilerde yararlanılmaktadır. Bu yaklaşım daha çok bozuklukları tanımlamakta kullanılmakta, terapi pratiğinde çok fazla etkisi görülmemektedir.

Neoklasik Yaklaşım

Bu yaklaşım en heterojen yaklaşımlardan biridir. 1960 ve 1970’lerde Boston’da bir grup psikolog ve nörolog (Norman Geschwind, Harold Goodglass, Frank Benson, Edith Kaplan) tarafından kurulmuştur. Klasik ilişkilendirmeci/lokalizasyoncu yaklaşım yeniden analiz edilmiş ve düzenlenmiştir. Afazi ile ilgili klinik çalışmalarda faydalı olmakla birlikte rehabilistasyon alanında çok fazla bir yenilik getirmemiştir.

Stimülasyon yaklaşımındaki gibi belirli hedeflere ulaşmak için çalışılır. Farklı olarak egzersiz yöntemleri daha çeşitlidir ve çeşitli sendromlara göre farklılaşır. Terapistler formal bir bakış açısına sahiptir ve sonuç odaklıdırlar.

Bu yaklaşımla ilgili iki kapsamlı rehabilitasyon yaklaşımı vardır. İlki Ducarne’ın metodudur. İkincisi ise Shewan ve Bandur’un Dil Odaklı Tedavisidir.

Ducarne’ın metodu hastanın linguistik davranışının detaylı olarak gözlenmesine dayanır. Ducarne her hasta için en etkili tedaviyi kullanmanın gerekliliğine inanmıştır. Aynı sendroma sahip hastaların dahi hastalık şiddetlerinin ve niteliklerinin farklı olduğunu vurgulamış ve genel afazi sendromları ile ilgili tedavilerin yanında spesifik terapötik yaklaşımlar önermiştir.

Ducarne, hastaya yeniden dil öğretmenin yerine var olanın gözden geçirilmesine yönelmiştir. Kaybolmuş olanları yeniden öğretmek yerine mevcut var olanları kullanmak hedeflenmiştir. Egzersizler basit olandan zor olana doğru bir hiyerarşi içinde hastaya sunulmalıdır. Hiyerarşi farklı sendromlardan ya da linguistik prensiplerden yararlanılarak belirlenebilir.

Ducarne, anlamadan daha çok konuşma üretimi üzerine odaklanmıştır. Okuma ve yazma bozukluklarına odaklanılmamıştır, bunların zaten konuşma ve anlamayla paralel olarak düzeleceği söylenmiştir. Broca afazilerinde farklı sözel içerikleri önce duymak sonra da üretmek hedeflenmiştir. Aynı kelime ve linguistik yapılar birçok kere tekrarlanmalıdır. Ducarne’a göre ailenin terapide büyük önemi vardır, çünkü evde yapılacak tekrarlarda hastaya yardımcı olması büyük fayda sağlayacaktır.

Shewan ve Bandur’un Dil Odaklı Tedavisinde ise tedavinin dilsel içeriği çok önemlidir. Dil tedaviyi kolaylaştırma amaçlı beş modaliteye ayrılmıştır: İşitsel süreç, görsel süreç, jestlerle-sözel iletişim, oral ifadelendirme ve yazıyla ifadelendirme. Her modalitenin mümkün olduğunca kendi içinde çalışılması planlanmıştır ve her modalite de kendi içinde alt bölümlere ayrılmıştır. Bölümler kolaydan zora doğru sıralanmıştır. Alt basamaklarda belli bir ilerleme kaydetmeden daha zorlarına geçilmemiştir. Terapist ayrıca ipuçlarıyla hastaya yardımcı olmaktadır, ipuçlarının da hiyerarşileri, uygunluk özellikleri vardır.

Dil Odaklı Tedavinin etkililiği bazı çalışmalarla da gösterilmiştir. Bu yaklaşımdan yola çıkarak çeşitli terapi programları da geliştirilmiştir: “Helm Elicited Language Program for Syntax Stimulation (HELPSS)”, ve “Treatment for Wernicke’s Aphasia (TWA)” spesifik afazi tipleri için geliştirilmiştir. “Treatment of Aphasic Perseveration (TAP)” ve “Voluntary Control of Involuntary Utterances (VCIU)” ise belirli semptomlar için geliştirilmiştir. Bunlar arasından örneğin HELPSS’in amacı, sentaktik yapıları öğretmekten ziyade gramatik olarak doğru cümleler üretmeyi sağlamaktır.

Sonuçta neoklasik yaklaşım dil bozukluklarının çeşitli yönlerine odaklanmakta, linguistik prensiplerin kullanılmasını da sağlamaktadır ve terapilerin etkiliği de ortaya koyulmuştur.

Afazi Rehabilitasyonunda Metodlar

Temel bazı afazi sendromları ile ilgili rehabilitasyon metodları şu şekildedir:

Global Afazi Rehabilitasyonu

Global afazi rehabilitasyonunda tüm dil fonksiyonları ağır biçimde etkilendiğinde konuşmanın ya da konuşmanın anlaşılmasının ön planda olmadığı yöntemlere yönelinmiştir. Bu yöntemlere genel olarak non-speech yöntemler denilir. Bunlar arasında Pantomim yöntemi, modifiye Amerikan-Kızılderili El İşaretleri Konuşması, Amerikan İşaret Konuşması ve Vizüel Aksiyon Terapisi sayılabilir. Hepsinin ana düşüncesi korunduğu bilinen işaretlerle anlaşabilme yeteneğinden yararlanarak iletişimi sağlayabilmektir. Bu yöntemle afazisi olan kişiyle iletişimi sağlamaktadır, fakat kişiyi konuşmak yönünde stimüle edip etmediği kuşkuludur.

Tutuk Afazilerin Rehabilitasyonu

Duyarak ve okuduğunu anlama fonksiyonları korunduğundan asıl amaç konuşmanın ortaya konmasını stimüle etmektir. Fröschels’e göre bu hastaların tedavisi ses ses, harf harf, hece hece ve kelime kelime eğitilerek yapılmalıdır. Sürekli tekrar esastır. Bu yaklaşıma karşı olan bir düşünce ise tedavinin seslerin üretimine dayanmasındansa konuşmanın doğrudan stimülasyonuna dayanması gerektiğini söyler, yani en başından kelime ve cümle çalışılmalıdır. Bu konudaki iki örnek Melodik İntonasyon Terapisi (MİT) ve Amerind’tir. MİT’in ana düşüncesi müzikle ilgisi olduğu bilinen sağ hemisferin bu yeteneğinin konuşmanın stimülasyonunda kullanılmasıdır. Amerind tekniğinde ise pantomim hareketleriyle ona uygun ses üretimi birleştirilmiştir ve hastalar hareketlerle sesleri birlikte çıkarmaya teşvik edilmektedir.

Anlama Bozukluğuyla Karakterli Afazilerin Rehabilitasyonu

Anlama bozukluklarının giderilmesi ön plandadır. En basit seslerden başlayarak bunların anlaşılmasına çalışılmalıdır. Aksiyonların seslerle birleştirilmesi gerekir. Hem seslerin anlamlarını kavratmaya çalışmak hem de aksiyonlarla bunlara destek sağlamak gerekir. Yoğun İşitsel Stimüasyon Yöntemi, bu karakterdeki afazilerin rehabilitasyonunda kullanılır. Burada, kişilere anlamlarını unuttukları ses ve kelimelerin oldukça yüksek bir tonda uygulanması söz konusudur. Eğer duyarak anlamaya göre okuduğunu anlama daha iyi durumdaysa o zaman okuma yönteminden de yararlanılır.

Sonuç

Geçmiş zaman boyunca afazi hastalığının tedavisi ile ilgili farklı yaklaşımlar ve görüşler öne sürülmüştür. Bütün bu yaklaşımların faydalı ve eksik yönleri mevcuttur. Bu yaklaşımları keskin sınırlarla birbirinden ayırmak mümkün değildir, pratikte birbirine geçmiş bir sentez yaklaşımı daha sık görülmektedir ve belki de asıl faydalı olacak olan da budur, çünkü bu kadar farklı özellikler gösteren hasta gruplarını tedavi etmede tek bir sistematik yaklaşımın varlığını benimsemek pek de yararlı olmayabilir.

Uzm.Psk. Görkem Alban Top

KAYNAKLAR:

  1. TANRIDAĞ, O. (1995). Afazi. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. İstanbul.
  2. BASSO, A (2003). Aphasia and Its Therapy. Oxford University Press. New York
Did you find apk for android? You can find new Free Android Games and apps.
Post

Comment